Гемофілія: ознаки, способи діагностики та методи лікування хвороби крові

Гемофілія у дітей – це генетично передавана хвороба, яка проявляється важкими та періодичними кровотечами, що виникають через нестачу певних факторів згортання крові.

Назва хвороби була запропонована на початку 19 століття. Шенлейн провів дослідження гемофілії, описавши її основні характеристики. Проте в той час ще не говорили про проблеми зі згортанням крові, цей аспект був виявлений в середині 19 століття А. А. Шмідтом.

Існує три типи гемофілії:

• гемофілія А (виникає при бракованому антигемофільному глобуліні VIII фактора)
• гемофілія В (порушення згортання крові, що викликане нестачею компонента тромбопластину плазми – IX фактора)
• гемофілія С (рідкісна форма, що з’являється через нестачу попередника тромбопластину плазми – XI фактора)

Гемофілія А і В успадковується за рецесивною ознакою, що зчеплена зі статтю. Це захворювання здебільшого виявляється у чоловіків. Спадкування відбувається від діда до онука через доньку (в науковій термінології донька в даному випадку називається кондуктором).

Гемофілія може зустрічатися у жінок, які є дітьми матері-носія та батька з гемофілією. Це трапляється дуже рідко. Сини, які успадкували від матері Х-хромосому, не захворіють на гемофілію. Спадкування через Х-хромосому означає, що половина дітей жінки-носія буде мати гемофілію (сини) або стануть такими ж носіями (дочки), як і сама жінка.

Рівень захворюваності на гемофілію у дітей варіюється. У різних країнах реєструється від 6,6 до 20 випадків на 100000 чоловіків або 1 випадок на 5-10 тисяч новонароджених хлопчиків. Приблизно 87-94% із них мають гемофілію А. Загалом у світі на сьогоднішній день, згідно зі статистичними даними, налічується 350000 осіб різного віку з діагнозом «гемофілія». В Україні цей показник складає приблизно три тисячі. Проте існує думка, що статистика може бути занижена через наявність пацієнтів із легкими формами захворювання, які не перебувають на обліку. За роками спостерігається зростання захворюваності на гемофілію, що пов’язано з частішими спонтанними мутаціями.

Фактори, що викликають гемофілію у дітей

Усі типи гемофілії передаються спадково. Гемофілія С має аутосомно-рецесивний механізм успадкування, і можуть хворіти як хлопчики, так і дівчатка. У третині пацієнтів не вдається виявити сімейний анамнез, що свідчив би про схильність до даного захворювання. Дослідники пояснюють це новою мутацією гена.

В нормальних умовах у крові людини спостерігається невелика концентрація факторів VIII і IX (1-2 мг і 0,3-0,4 мг на 100 мл відповідно, або одна молекула VIII фактора на 1 млн. молекул альбуміну). Проте при дефіциті одного з цих факторів процес згортання крові порушується на початковій стадії внутрішнього шляху активації (формується тромбопластин – один з ключових елементів системи згортання крові). Це і є причиною затриманого гематомного типу кровоточивості.

Перший (ранній) етап згортання крові полягає в утворенні тромбопластину. Він відбувається нормально лише за достатньої концентрації факторів VIII та IX у крові. Тривалість цього процесу складає близько 15 хвилин. Наступні етапи згортання крові після активації тромбопластину проходять практично миттєво. При гемофілії порушується саме ця плазмова фаза гемостазу, яка включає в себе реакції організму, спрямовані на запобігання та зупинку кровотеч. Це і є причиною особливого виду кровоточивості, характерного для цього захворювання. Безпосередньо після травми кровотеча може не проявлятися, оскільки первинний судинно-тромбоцитарний гемостаз, що відповідає за формування первинного тромбу, працює коректно.

Оскільки первинний тромб не здатний забезпечити повну зупинку кровотечі, а вторинний гемостаз, що відповідає за формування фібринового (остаточного) тромбу, порушується при гемофілії (див. рис. 3), можливе повторне виникнення кровотечі. Така патологія може виникати раптово, найчастіше через кілька годин (а іноді і на наступний день) після хірургічного втручання або травми. Кровотеча може тривати досить тривалий період. Її ключова особливість полягає в тому, що обсяги крововтрати не наростають.

Ознаки гемофілії у дітей

Степінь тяжкості гемофілії оцінюється за активністю фактора VIII (IX):

1. сильна форма
2. середня форма
3. неподатлива форма

Згідно з дослідженнями З. Баркагана, можна виділити приховану та надзвичайно складну форми.

Ускладнення гемофілії:

• крововиливи в критично важливі органи
• анемія після геморагії
• хронічний дискомфорт
• хронічна гемофілічна артропатія
• переломні травми
• обмеження руху
• зараження через трансмісивні агенти
• псевдопухлинні утворення м’яких тканин і/або кісток
• інгібіторна форма захворювання

У дітей з гемофілією спостерігається геморагічний синдром, який характеризується:

1. гематомы
2. кровотечения
3. гемартрозы

Геморагічний синдром при гемофілії не відповідає ступеню травми. Відзначаються випадки повторення синдрому.

Гематоми у дітей при гемофілії

Гематоми формуються в різних ділянках: між м’язами, під шкірою. Існують також піднадкостничні, ретроперитонеальні, субсерозні та інші. Вони можуть поширюватися з різною швидкістю. Розсмоктування відбувається повільно. Кров, що вилилася, довго не згущується, що сприяє її проникненню в тканини та поширенню вздовж фасції (сполучнотканинної оболонки).

Ретроперитонеальні гематоми є небезпечними для життя. Вони можуть проявлятися симптомами, подібними до гострого апендициту. Субсерозні гематоми кишечника здатні спричинити часткову непрохідність і навіть можуть прорватися в просвіт кишки дитини. У деяких випадках гематоми мають значний обсяг, що призводить до компресії нервових стовбурів або великих артерій, що, в свою чергу, викликає порушення чутливості та рухливості. Якщо судини піддаються стисненню, це може спричинити некроз тканин і руйнування кісток, що веде до утворення гемофілічних псевдопухлин.

Гематоми проявляються як місцевою, так і загальною симптоматикою. Місцеві прояви включають відчуття оніміння, поколювання, спеки, больові відчуття і обмеження рухів. Загальні симптоми включають лихоманку та порушення загального стану дитини під час розсмоктування гематоми, нездужання, слабкість, а також зміни в апетиті і сні. У разі великої втрати крові існує ризик розвитку анемії.

Кровотечі

У дітей з гемофілією можуть виникати як зовнішні, так і внутрішні кровотечі. Найчастіше спостерігаються носові кровотечі, а також кровотечі з ясен і слизових оболонок рота. У деяких випадках можлива поява кровотеч з нирок та шлунково-кишкового тракту. Часто ці кровотечі є наслідком травм. У невеликої кількості дітей, які страждають на гемофілію, відзначаються тривалі кровотечі з нирок, що можуть призводити до анемії. При внутрішніх кровотечах переважно відзначається гострий біль.

Кровотечі у дітей з гемофілією поділяються на звичайні та небезпечні для життя. Звичайні можуть виникати в м’язах, суглобах або м’яких тканинах. Небезпечні для життя кровотечі відбуваються в органах, життєво важливих для організму, зокрема в оболонках мозку та самому мозку. При витоку крові в спинномозковий канал у випадку травми можливі параліч або навіть загибель дитини. Є високий ризик серйозного органічного пошкодження нервової системи внаслідок небезпечної кровотечі.

Ступінь тяжкості кровотечі не завжди відповідає тяжкості травми. Симптоми можуть виникнути не відразу, а протягом доби. Особливо небезпечна ретрофарингеальна кровотеча, оскільки її наслідком може стати задуха (згустки крові накопичуються в верхніх дихальних шляхах дитини).

Характерною рисою геморагічного синдрому при гемофілії є затримка та пізня поява кровотеч. В залежності від ступеня недостатності коагуляційного фактора можуть виникати як спонтанні, так і посттравматичні кровотечі.
Існує уявлення, що дитина з гемофілією може втратити велику кількість крові навіть при незначних порізах. Це неправильно. При гемофілії не збільшується обсяг кровотечі, а тільки подовжується її тривалість. У дітей з гемофілією кровотеча з маленьких ран зупиняється так само швидко, як і у дітей без цього діагнозу. Проте ризик існує під час хірургічних втручань, серйозних травм, спонтанних внутрішніх крововиливах у суглоби і м’язи, а також при видаленні зубів.

У дітей, хворих на гемофілію, кровотечі виникають досить часто і можуть статися в будь-який час доби. Зазвичай це рясні і тривалі геморагії. Виявлення та серйозність геморагічного синдрому залежать від ступеня тяжкості гемофілії. Наприклад, у випадку важкої форми гемофілії А кількість кровотеч на рік може досягати 35.

Гемартрози – це наявність крововиливів у суглобах, що є типовим і найбільш поширеним (приблизно 70-80% випадків) проявом гемофілії. Основним джерелом таких кровотеч є суглобова сумка. Якщо адекватна терапія не буде проведена вчасно, кровотеча триватиме, поки суглоб не заповниться кров’ю. У маленьких дітей гемартрози трапляються рідше, проте їх частота зростає з віком, оскільки підвищується рухова активність, що збільшує навантаження на суглоби. Найчастіше уражаються колінні суглоби (44%), ліктьові суглоби (25%) та гомілковостопні суглоби (15%). Менш часто страждають плечові суглоби (8%), тазостегнові суглоби (5%) та дрібні суглоби рук і ніг. Дуже рідкісні випадки ураження променевозап’ястних суглобів і хребта. В залежності від тяжкості хвороби та віку пацієнта можливе пошкодження від 8 до 12 суглобів.

Гемартроз зазвичай виникає без явних причин. Гострий крововилив в суглоби проявляється швидким збільшенням їх обсягу, локальною гіперемією (переповненням кров’ю судин кровоносної системи певного органу або ділянки тіла), гіпертермією (підвищенням температури), напруженістю шкіри над суглобом та різким болем. Функціонування суглоба порушується, виникає контрактура. Рухи в суглобі значно обмежуються, сам суглоб деформується. Він збільшується в розмірах і набирає хибну форму при розгинанні кінцівок. У більшості ситуацій після першого гемартрозу в синовіальній порожнині кров згодом розсмоктується, і функції суглоба поступово відновлюються. А. Аронстам (А. Aronstam) назвав суглоб, який часто піддається крововиливам, «суглобом-мішенню».

При виникненні суглоба-мішені запальні процеси іноді можуть не проявлятися або навіть зникати. Проте, зазвичай, розвивається артрит, який прогресує повільно. Якщо повторні крововиливи не піддаються швидкому та адекватному лікуванню, це може призвести до стійких деформацій у суглобах. Дане захворювання отримало назву гемофілічний артропатія. У процесі артрозу руйнуються хрящі, капсули, прилеглі м’які тканини та кістки. Синовіальна оболонка (внутрішній шар суглобової капсули) запалюється і товщиться. Її судини дуже вразливі, що може призвести до повторних крововиливів. Згодом фіброз капсули та навколишніх тканин викликає деформацію суглоба, що, в свою чергу, обмежує його рухливість.

Протеолітичні ферменти (білки, що розщеплюють пептидні зв’язки між амінокислотами в білках і пептидах) руйнують хрящі в суглобах. При цьому кістка, що знаходиться поруч із хрящем, також піддається остеопорозу. У ній формуються кісти, заповнені желеподібною рідиною. М’язи, що оточують суглоб, атрофуються. Ці болісні зміни ще більше збільшують навантаження на суглоб. Згодом пацієнти з множинними артропатіями стають важкими інвалідами.

Гемофілічна артропатія поділяється на такі форми протягом процесу:

• гострий гемартроз
• синовіт після кровотечі (гострий, підгострий, хронічний, ревматоїдний синдром)
• деформуючий остеоартрит
• анкілоз

Якщо у хворої дитини рано спостерігаються гемартрози та синовіїти, це призводить до стійкого пошкодження суглобових поверхонь і періартикулярних тканин, а також до розвитку деформуючого остеоартрозу, і надалі артрозу.

Еволюція симптоматики гемофілії у дітей відповідно до віку

Гемофілія у дітей та підлітків різного віку може проявлятися по-різному. Рання діагностика цього захворювання часто супроводжується більш вираженим дефіцитом фактора. У середньому гемофілію виявляють у віці 8-9 місяців при важкій формі, а при середній тяжкості хвороби – пізніше, приблизно у 20-22 місяці.

У новонароджених гемофілія проявляється:

• кровотечами з місць уколів, залишку пуповини та ін.
• церебральними геморагіями

Гемофілія важкої форми може проявитися у дітей до 28 днів. Її підозрюють через великі крововиливи в м’які тканини, які виникають після підшкірних або внутрішньом’язових ін’єкцій, а також при появі значної кефалогематоми під час фізіологічних пологів та інших причин. Найбільш небезпечними для новонароджених є церебральні кровотечі. Потім, за зменшенням ризику, йдуть ятрогенні, внутрішньом’язові, слизові, шкірні та інші види кровотеч.

Церебральні кровотечі зустрічаються у десяти відсотках новонароджених. Для їх підтвердження застосовують ультразвукову діагностику. Неврологічні прояви цього виду кровотечі спостерігаються менш ніж у 0,4%. У деяких випадках важкої форми гемофілії у новонароджених можуть виникати приховані кровотечі, що проявляються сильним ступенем анемії. У таких ситуаціях необхідно застосовувати замісну терапію.

У дітей раннього віку прояви стають схожими на дорослі: кровотечі, гематоми. У цей період дитина починає активно рухатися та грати, що підвищує ризик травм. У дітей до 3 років з гемофілією може виникнути гемартроз. Діагноз можуть запідозрити під час видалення зубів. У малюків віком до 3 років спостерігаються кровотечі з слизової порожнини рота, зокрема під час прорізування зубів.