Операція Вертгейма при раку шийки матки: показання, протипоказання

Методи хірургічного лікування раку шийки матки (РШМ) отримали широке поширення та наукове обґрунтування на початку ХХ століття. Значний внесок у терапію онкологічних патологій репродуктивної системи вніс Ернест Вертгейм. За його методом і сьогодні проводиться більшість операцій при РШМ. Операція при раку шийки матки є самостійним або застосовується в комплексному лікуванні.

Свідчення

Операція Вертгейма при раку шийки матки є широко поширеною і популярною в терапії ІВ та ІІА стадій інвазивного (що виходить за межі шийки матки) РШМ. Окремі її етапи були модифіковані завдяки впровадженню сучасних методів дослідження та оперативного лікування.

Показанням до застосування даного методу хірургічних втручань є плоскоклітинний РШМ і аденокарцинома – патологічні зміни локалізуються в циліндричних клітинах ендоцервікса, при яких:

  • впровадження новоутворення в стому відбувається на глибину до 3 мм (ІА1 стадія), і виявляються микроэмболы мутованих клітин у судинах кровоносної і лімфатичної систем;
  • злоякісне ураження стоми відбувається на глибину, що перевищує 3 мм – рак матки ІА2 стадії;
  • канцерогенний процес поширюється за межі шийки в піхву (в області верхньої 2/3) або/і захоплює тканини тіла матки, без освіти регіонарних метастазів (ІІА).

Адекватним обсягом проведення операції екстирпації матки при РШМ є її видалення із збереженням яєчників та маткових труб у жінок молодше 40 років і без збереження – у вікових хворих.

У пацієнток молодого віку, які бажають мати дітей при РШМ ІА1 ст., перевага віддається органсберегающей оперативної методикою, при якій втручання може бути обмежено конизацией (резекція конуса уражених тканин) шийки матки, за умови відсутності злоякісних змін у віддаленій частині органу.

Методи діагностики

При проведенні підготовчих заходів до операції Вертгейма лікар повинен з високим ступенем точності знати поширеність онкогенезу (локалізація, площа, глибина), морфофункціональний стан прилеглих структур, спрогнозувати компенсаторні можливості організму пацієнтки. Для вирішення цих завдань виконуються наступні дослідження:

  • огляд за допомогою гінекологічних дзеркал;
  • бімануальне ректовагинальное;
  • УЗД урогенітальної і лімфодренажної систем;
  • рентгенографія;
  • цисто-, гістеро – та кольпоскопія;
  • огляд прямої і нижніх відділів сигмовидної кишки за допомогою ректороманоскопа.

При необхідності може бути призначено розширене обстеження нирок, сечового міхура, товстої кишки та інших органів очеревини і малого тазу. Дані, отримані при КТ, МРТ, ПЕТ, лапароскопії, допомагають збільшити інформативність методів дослідження, але їх результат не є підставою для перегляду стадії РШМ. Стадія встановлюється за результатами первинного обстеження пацієнтки і згодом не підлягає зміні.

Читайте також:  Причини раку шийки матки: як швидко розвивається патологія

Підготовка до операції

Онкологія може бути спровокована або протікати на тлі інфекційного процесу гострої або хронічної форми. Важливим етапом передопераційної підготовки є санація виявлених вогнищ. Для забезпечення безперешкодного доступу до операційного поля і профілактики ускладнень в післяопераційному періоді роблять очищення ШКТ. При наявності ризику тромбоутворення призначають профілактичне лікування з використанням антиагрегантных коштів.

Короткий опис методу

Операція, по суті, є розширеної екстирпації (тотальної гистреэктомией) матки з придатками (або без них), частиною піхви, околоматочной клітковини і прилеглих лімфатичних вузлів. На етапі підготовки до хірургічного втручання в піхву пацієнта встановлюється марлевий тампон, проводиться катетеризація для відведення сечі.

Операція проводиться під загальним наркозом, епідуральної анестезією або при поєднанні цих методів. Хвора знаходиться на операційному столі, встановленому під кутом 30-45° з піднятим тазом і опущеним головним кінцем (положення Тренделенбурга). Чрезбрюшинный доступ забезпечується серединним шляхом лапаротомії або поперечним (у разі ожиріння пацієнтки) розрізом.

Лікар ревізує (оглядає) органи, структури, системи перитонеального і ретроперитонеального простору. Залежно від стану органу, наявності і локалізації метастазів, хірург:

  • накладає клеми на зв’язки фіксуючого апарату матки і яєчників, натягуючи їх, і виробляє їх розсічення;
  • злегка звільняє і зміщує сечовий міхур;
  • видаляє маткові загальні і зовнішні лімфовузли з навколишнього жировою тканиною. При наявності вторинних вогнищ канцерогенезу уривається всі тазові лімфовузли;
  • відокремлює і обходить верхню міхурово артерію;
  • маткові судини розсікає і легирует (перев’язує);
  • виробляє звільнення і зміщення прямої кишки;
  • матку відокремлює, розсікає і перев’язує кардіальні зв’язки;
  • мату, після проведення цих етапів операції, фіксує виключно статевої трубкою;
  • виробляє часткову (на якому рівні) або тотальну резекцію піхви. Верхню третину статевої трубки видаляє в обов’язковому порядку;
  • після вилучення внутрішніх репродуктивних органів ушивает кукси, осушує операційне поле;
  • частину листка мезосальпинкса фіксує швами до задньої стінки піхви, а очеревину, що покриває сечовий міхур до фронтальної;
  • дренує порожнину;
  • ранове отвір в черевній стінці повністю ушивает.
Читайте також:  Етіологія, симптоматика високодиференційованої аденокарциноми

Захворювання не є вироком – при раку матки операція Вертгейма дає високу ступінь виживаності хворих – при ІВ стадії без утворення вторинних вогнищ в регіонарних (розташованих поруч) лімфовузлах вона становить 85-90%, а при наявності метастазів (ІВ-ІІА) – 50%.

Онкологічні хворі з ускладненим РШМ і лімфогенним метастатичним процесом в тазових лімфатичних залозах, глибокої пенетрацією (проникненням) пухлин в стому і клітковину підлягають проведенню радіотерапії або химиолучевого лікування в реабілітаційний період. Це підвищує їх виживаність до 60%.

Модифікації методу

Сучасні модифікації оперативної терапії мікроінвазивного РШМ припускають:

  • операцію із збереженням придатків, так як при плоскоклітинному РШМ вони втягуються в канцерогенний процес у менше 1% пацієнтів;
  • збереження частини піхви, так як у хворих, що піддаються оперативному лікуванню, серединна частина статевої трубки рідко залучається в злоякісний процес, і досить видалити її верхню третину;
  • тотальну резекцію регіонарних лімфовузлів і прилеглій клітковини, в той час як видалення пристінкових лімфовузлів поперекової області проводиться лише за показаннями;
  • за наявності відповідних можливостей залишати латеральну третину кардіальних зв’язок і навколишнє їх частина паравагинальной клітковини.

Ці методи дозволяють зробити операцію менш травматичною при збереженні її ефективності.

Протипоказання

Якщо виявлено ускладнений рак шийки матки, операція в тому обсязі, який спочатку був запланований, не проводиться, так як не дає необхідний ефект.

Протипоказаннями до проведення операції Вертгейма є виявлені:

  • метастази в інших органах;
  • конгломерати ракових клітин в пристінкових лімфовузлах поперековій області, які неможливо видалити;
  • канцерогенні новоутворення, що проникають у великі судини околоматочной клітковини (параметральное простір).

В цьому випадку операція припиняється, і пацієнту призначають хіміо – чи радіотерапію після завершення реабілітаційного періоду.

При карциногенезе в аноректальных і урологічних структурах використовується розширена операція – видалення уражених органів з навколишньою клітковиною, тканинами промежини і прилеглими лімфовузлами.

Ускладнення

Хірургія при проведенні такій складній, великій і інвазивної операції вимагає від хірурга знань в суміжних спеціальностях – флебології, урології, проктології, для того, щоб він міг усунути будь-які ускладнення, які виникають у ході втручання. Поширеними периоперационными ускладненнями є травми органів (сечового міхура і сечоводів, товстої і тонкої кишки), магістральних судин, які фахівець усуває в процесі роботи.

Читайте також:  Метастази при раку шийки матки: причини появи, рецидив, наслідки

На ранньому етапі постоперационного відновлення можуть виникнути:

  • геморагія;
  • закупорка легеневої артерії емболом;
  • блокада просвіту кишечника внаслідок спайкового процесу.

Відстрочені наслідки оперативного втручання – це:

  • утворення свищів – уретро-вагінальних і міхурово-вагінальних;
  • гіпотонія і атонія детрузора і проток, що призводять до розвитку висхідного інфекційного процесу;
  • виникнення лимфоцеле заочеревинного простору.

Серед післяопераційних ускладнень переважають інфекції як операційного поля (ранова), так і урологічних шляхів. Застосування сучасних методів антибактеріальної терапії дозволяє знизити ризик цього виду ускладнень з 77% до 15%.

Спайки після операції виникають із-за утворення великої раневої поверхні, травмування органів, недостатнього кровопостачання, гіпоксії тканин, скупчення рідини. Вони діагностуються в 60-90% випадків і виникають протягом 3 днів після хірургічного втручання. У 40% випадків спайки після операції є причиною хронічних тазових болів.

Відновний період

Шви після операції видаляють на 7-10 день. Після проведення такої обширної та травматичною операції хворий відчуває больові відчуття. Для їх купірування призначають анальгетические препарати. Біль може зберігатися протягом всього періоду регенерації тканин.

Для запобігання розвитку інфекційного процесу призначається антибіотикотерапія. Щоб уникнути ризику розвитку тромбозу судин кінцівок і тромбоемболії легеневої артерії, показаний прийом антикоагулянтів і використання компресійного трикотажу.

Важливим методом профілактики післяопераційних ускладнень є дієтотерапія. У першу добу після операції пацієнт голодує, згодом:

  • на 2-3 день дозволено вживання дитячих сумішей;
  • на 4-5 день – введення слизових протертих каш на воді;
  • на 6-7 день – у раціон вводять нежирний бульйон, парові або запечені овочі та фрукти.

До повного одужання пацієнт дотримується лікувальної дієти №1. Протягом 1,5 місяця після операції хворому заборонено:

  • займатися сексом;
  • відвідувати баню, сауну, басейн, відкриті водойми, солярій;
  • відчувати підвищені фізичні та психоемоційні навантаження.

Альтернативою операції Вертгейма є органсохраняющее лікування – розширена трахелеэктомия. Вона дозволяє зберегти дітородну функцію і виконується малотравматичним піхвовим, абдомінальним або лапароскопії.

Вікторія Стоянова
Вікторія Стоянова

Лікар-лаборант, спеціалізація - клінічна лабораторна діагностика.

Molo4nica.in.ua
Додати коментар